SPT Seguros

DECLARACION DE ACCIDENTES

Número de siniestro:

No. Siniestro: SIN-

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No. Serie No. Placa

Comentarios Adicionales:

Seleccione imagenes

Producto:

No. Póliza:

Agente:

Fecha de Expedición:

Estatus póliza:

Descripcion de Vehículo Asegurado:

Fecha de Siniestro:

Hora de Siniestro:

Nombre del Reportante Nombre del Conductor Relación Reportante-Conductor Teléfono Teléfono adicional

Entidad

Municipio

Colonia

C.P.

Tipo Vialidad

Nombre de la Vialidad

# Exterior

Esquina con:

Referencias de ubicación

Descripción de como ocurrio el Siniestro

Causa del Siniestro

Datos para buscar en Maps

Ubicación Maps

DATOS DEL ACCIDENTE(Capturado por el Conductor)

Campos Obligatorios(*)

Hora de Atención(*):

Día de Atención(*):

Hora del Accidente(*):

Día del Accidente(*):

Nombre del Conductor(*):

Apellido paterno del Conductor(*):

Apellido materno del Conductor(*):

Calles donde ocurre el suceso(*):

Colonia(*):

Delegación, Municipio ó Físcalia(*):

Describa como ocurrio el accidente(*):

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Protesto haber acentado fielmente, todos los datos relativos al accidente de mi reclamacion y estar dispuesto a facilitar todos los informes que SPT Sociedad Mutualista de Seguros, pudiera pedirme al respecto y tomar cualquier acción que sea necesaría para establecer derechos de recobro en caso de responsabilidad a terceras personas. Hago constar que ninguno de los terminos, condiciones y estipulaciones de la poliza ha sido violada por cualquier acto mío, ni por acción de cualquier otra persona con mi consentimiento. Me comprometo a no aceptar responsabilidad sin el consentimiento de la compañía y a enviar inmediatamente a la misma cualquier notificacion o reclamacion que se reciba con relación a este siniestro.

INFORME DEL AJUSTADOR

Responsabilidad del Conductor

Responsabilidad Tecnica

Responsabilidad Autoridad

Estatus del Siniestro

Estatus del Siniestro SubEstatus del Siniestro

¿Se requiere abogado?

Quien Autoriza:

Jurídico

Personas Detenidas

Personas Direccionadas a:

Detalle Lugar Detención:

Vehículos Detenidos:

Vehículos Direccionadas a:

Detalle Lugar Detención:

Daños y/ó Lesiónes:

Número de Patrulla:

Nombre de Oficial:

Número de Parte :

Agravantes:

Observaciones:

Pretensión de Daños Tercero:

Abogado Asignado:

¿Tiene Licencia?

Número de Licencia:

¿Es Permanente?

Fin de Vigencia

Seleccione imagenes de Licencia

Estimación Coberturas Afectadas

CROQUIS

Tipo de Imagenes

Área de Dibujo, Arrastre imágen

INFORME DEL AJUSTADOR

Nombre del Ajustador(*):

Donde Atendio(*):

Observaciones del Siniestro(*)

Tipo de deslinde por:

Reglamento Falta de Pericia

Artículo(*):

Seleccione imagenes del siniestro

Firma Ajustador(*):

Campos Obligatorios(*)

Datos del auto involucrado

Nombre del conductor

Afectado

Telefono

Correo

Ruta

Numero economico

Tipo de vehiculo

Marca

SubMarca

Modelo

Color

Descripcion del auto

Placas

Numero de serie

Observaciones del auto

Evidente perdida total

Probable perdida total

Tiene daños por el siniestro

Tiene daños preexistentes

Daños por el siniestros registrados

Daños preexistentes registrados

Si tiene seguro

No tiene seguro

Cobertura amplia

Cobertura limitada

Cobertura basica

Compañia seguros tercero

Tipo de reembolso

Numero poliza tercero

Numero siniestro tercero

Nombre ajustador tercero

Folio orden admision

Monto estimado

Asignacion de servicios para el involucrado

Tipo de proveedor

Estado

Municipio

PROVEEDOR

NOMBRE COMERCIAL	RAZON SOCIAL	RFC	ESTADO	MUNICIPIO	SELECCIONAR

Servicios asignados

Seleccione a que servicio se generara el documento

Descripción del Bien

Nombre del propietario

Descripción del Animal

Nombre del propietario

Acceso al sistema

Seleccione para hacer Verificacion

Vehículo

Persona

Bien

Semoviente

Haz agregado el limite de involucrados